DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ 
DI CONFORMITÀ ALL’ORIGINALE DI COPIA DI ATTO, DOCUMENTO, PUBBLICAZIONE, TITOLO DI STUDIO O DI SERVIZIO
(Artt. 19 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Da produrre ad un privato o quando la dichiarazione è resa al fine della riscossione di benefici economici	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ e-mail _____________________________________ pec ________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità 
D I C H I A R A
di essere a conoscenza che la copia: 
[_] 	dell’atto [_] del documento: [_] conservato [_] rilasciato da ____________________________________
[_] 	del titolo di: [_] studio [_] servizio ________________________________________________________
[_]	dei sottoelencati documenti fiscali di cui è obbligatoria la conservazione __________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	della pubblicazione ____________________________________________________________________ conforme all’originale dal titolo __________________________________________________________ edita da _____________________________________________ e riprodotta per  [_] intero   [_] estratto  da pag. _____ a pag. _____ e quindi composta di n. _____ fogli;
allegata alla presente è/sono conforme/i all’originale.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Data __________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_____________________________________

COMUNE DI CAMPOGALLIANO
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE 

Ai norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di  ____________________________ _______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(1) _________________________ per uso ______________________________________________.

Timbro

Data __________________					
_____________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)

 (1) 	I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all’1-1-1974.